Een litteken is een van de meest zichtbare gevolgen van letsel. Na een operatie, snijwond, brandwond of diepe schaafwond kan een blijvende verandering van de huid achterblijven. In letselschadezaken volgt dan regelmatig de vraag: welk percentage blijvende invaliditeit geeft dit litteken?
Die vraag kan niet alleen op basis van een foto of het aantal centimeters worden beantwoord. Een litteken van twintig centimeter kan volledig soepel en klachtenvrij zijn, terwijl een kleiner litteken juist pijnlijk, verdikt of verkleefd kan zijn en dagelijks hinder veroorzaakt.
De juiste vraag is daarom eerst: wat heeft het litteken blijvend veranderd?
Wanneer de huid dieper beschadigd raakt, wordt de wond gerepareerd met nieuw bindweefsel. Daarna volgt een langere periode waarin het litteken verder verandert. Dit noemen we littekenrijping.
Een jong litteken kan rood, stevig, verheven en gevoelig zijn. In de loop van de tijd worden veel littekens vlakker, soepeler en bleker en nemen pijn en jeuk af. Dit proces kan vele maanden en soms een jaar of langer duren. Een foto enkele maanden na een ongeval laat daarom niet noodzakelijk het uiteindelijke resultaat zien.
Niet ieder litteken geneest hetzelfde. Soms ontstaat een verdikt en verheven litteken binnen de grenzen van de oorspronkelijke wond (hypertrofisch litteken). Groeit het littekenweefsel buiten de oorspronkelijke wondranden, dan spreken we van een keloïd. Een litteken kan ook naar binnen trekken of vast komen te zitten aan het weefsel eronder (verkleving).
De uiteindelijke genezing hangt onder meer af van de oorspronkelijke wond, de plaats op het lichaam, spanning op de huid, een eventuele infectie en individuele aanleg.
De eerste prioriteit is een goede wondgenezing. Volg het wondbeleid van de behandelend arts en laat toenemende roodheid, warmte, pijn, zwelling, pus of koorts medisch beoordelen.
Roken vertraagt de wondgenezing en verhoogt het risico op complicaties. Wanneer de wond volledig gesloten is, is bescherming tegen zonlicht verstandig, vooral bij jonge littekens. Geef een litteken daarnaast voldoende tijd om te rijpen. Niet ieder commercieel aangeboden ‘littekenproduct’ heeft bewezen meerwaarde.
Een blijvend zichtbaar litteken betekent niet automatisch blijvende invaliditeit. In letselschadezaken wordt blijvende invaliditeit vaak uitgedrukt in een percentage van de gehele persoon (BIGP). Voor littekens wordt daarbij gebruikgemaakt van de AMA Guides, een internationaal gebruikt systeem voor het beoordelen van blijvende lichamelijke gevolgen.
Bij de beoordeling wordt niet alleen gekeken naar de grootte van het litteken. Ook plaats, kleur, vorm, dikte en soepelheid zijn van belang. Daarnaast kunnen pijn, jeuk, overgevoeligheid, verminderd gevoel, een kwetsbare huid en beperkingen in het dagelijks functioneren meewegen.
Een lang maar rustig litteken op het been zonder klachten of beperkingen wordt dus anders beoordeeld dan een kleiner litteken dat dagelijks pijnlijk of kwetsbaar is.
De beoordeling begint daarom niet met ‘hoeveel centimeter is het litteken?’, maar met de vraag welke blijvende gevolgen het daadwerkelijk veroorzaakt.
Soms is meer beschadigd dan alleen de huid. Wanneer littekenweefsel over een gewricht samentrekt, kan het gewricht niet meer volledig bewegen (contractuur).
Een diepe wond kan ook een zenuw beschadigen. Hierdoor kan de huid minder gevoelig of gevoelloos worden (sensibiliteitsstoornis). Soms ontstaat aan het uiteinde van een beschadigde zenuw een pijnlijk zenuwknobbeltje (neuroom).
De blijvende invaliditeit hoeft dan niet alleen uit het litteken zelf voort te komen. Ook zenuwbeschadiging of bewegingsverlies kan worden gewaardeerd. Daarbij moet worden voorkomen dat dezelfde beperking tweemaal wordt meegeteld.
Voor littekens in het gezicht en de hals gelden binnen de AMA Guides andere beoordelingsregels dan voor littekens op andere delen van het lichaam.
Het gezicht speelt een bijzondere rol bij herkenning, gezichtsuitdrukking en communicatie. Blijvende ontsiering kan daarom bij de beoordeling van blijvende invaliditeit worden meegewogen. Dat betekent niet dat ieder klein litteken in het gezicht automatisch een percentage blijvende invaliditeit oplevert. De plaats en ernst blijven bepalend.
Cosmetische schade is bovendien niet hetzelfde als BIGP. Iemand kan een litteken zeer storend vinden terwijl het lichamelijk functioneren niet is beperkt. Die ontsiering kan binnen een letselschadezaak wel relevant zijn. BIGP bepaalt ook niet rechtstreeks hoeveel smartengeld iemand ontvangt.
Niet ieder litteken hoeft behandeld te worden. Een jong litteken kan gedurende vele maanden vanzelf vlakker, soepeler en bleker worden.
Bij een blijvend verdikt, pijnlijk, jeukend of functioneel storend litteken zijn verschillende behandelingen mogelijk. Afhankelijk van het type litteken kan worden gedacht aan siliconen, druktherapie, injecties met ontstekingsremmende medicijnen (corticosteroïden), laserbehandeling, behandeling met bevriezing (cryotherapie) of een operatieve littekencorrectie. Zo nodig kan beoordeling plaatsvinden door bijvoorbeeld een plastisch chirurg of dermatoloog (huidarts).
Voor de letselschadebeoordeling is dit relevant. Wanneer een litteken nog duidelijk verandert of behandeling nog mogelijk is, kan het te vroeg zijn om de blijvende gevolgen definitief vast te stellen.
Een veelgestelde vraag is of in een litteken later huidkanker kan ontstaan. Dat kan. Een kwaadaardige verandering die ontstaat in langdurig beschadigd littekenweefsel wordt een Marjolin-ulcus genoemd. Meestal betreft het een vorm van huidkanker (plaveiselcelcarcinoom).
Een Marjolin-ulcus wordt vooral beschreven bij oude, diepe brandwonden, chronische wonden die niet genezen en instabiele littekens die herhaaldelijk opengaan. Het ontstaat doorgaans pas vele jaren tot tientallen jaren na het oorspronkelijke letsel.
In de literatuur worden bij bepaalde brandwondlittekens percentages rond 1–2% genoemd. Deze cijfers kunnen echter niet worden toegepast op gewone, goed genezen littekens na bijvoorbeeld een operatie of ongeval. Hoe groot het risico bij dergelijke stabiele littekens precies is, weten we niet goed. Daarvoor ontbreken goede onderzoeken waarin grote groepen mensen met deze littekens langdurig zijn gevolgd.
Dat maakt ook een vraag lastig die in letselschadezaken regelmatig aan de medisch adviseur wordt gesteld: is huidkanker een daadwerkelijk toekomstig risico waarvoor een medisch voorbehoud moet worden opgenomen?
De beschikbare gegevens geven daarop geen eenvoudig ja of nee. We weten redelijk goed bij welk soort wonden en littekens deze zeldzame complicatie wordt gezien, maar veel minder goed hoe groot de kans bij één bepaald litteken is.
Alleen het bestaan van deze zeldzame complicatie betekent daarom niet dat bij ieder stabiel litteken automatisch een medisch voorbehoud nodig is. Bij een oude brandwond, een chronische wond die niet geneest of een litteken dat steeds opnieuw opengaat, ligt die beoordeling anders.
Een litteken dat na lange tijd verandert, spontaan opengaat, niet geneest of gaat bloeden, moet medisch worden beoordeeld.
Een litteken moet voldoende zijn uitgerijpt. Zolang kleur, dikte, gevoeligheid of soepelheid nog duidelijk veranderen of behandeling nog loopt, is een definitieve beoordeling vaak te vroeg.
Dat betekent niet dat altijd exact één of twee jaar moet worden gewacht. Het gaat om de individuele situatie: is het litteken voldoende stabiel en zijn relevante behandelmogelijkheden afgerond? Pas dan kan worden beoordeeld welke gevolgen werkelijk blijvend zijn.
Er bestaat geen standaardpercentage voor ‘een litteken’. Een groot litteken kan geen meetbare blijvende invaliditeit geven, terwijl een kleiner litteken door pijn, huidproblemen, zenuwbeschadiging of bewegingsverlies wel blijvende gevolgen kan hebben. Ook zichtbare ontsiering kan voor een letselschadezaak relevant zijn zonder dat dit één op één in BIGP is uit te drukken.
De beoordeling begint daarom niet bij het meetlint. Eerst moet worden vastgesteld hoe het litteken is genezen, welke klachten en beperkingen bestaan, of behandeling nog mogelijk is en welke gevolgen uiteindelijk blijvend zijn. Pas daarna komt het percentage.
