In letselschadezaken waarbij schouderklachten na een ongeval centraal staan, zie ik een terugkerend patroon. Er ontstaan klachten, er wordt een MRI van de schouder gemaakt en daarop wordt een scheur van de rotator cuff gezien. De conclusie volgt vaak snel: er is schade zichtbaar op de MRI, dus het ongeval is de oorzaak. Die redenering is begrijpelijk. Maar medisch gezien vaak te kort door de bocht.
Als medisch adviseur zie ik veel dossiers waarin de MRI het denken gaat sturen. Zodra er een afwijking zichtbaar is op de MRI van de schouder, verschuift de aandacht naar structuur. Terwijl de medische vraag eigenlijk een andere is: hoe zijn de schouderklachten ontstaan, en waardoor worden ze in stand gehouden?
De rotator cuff bestaat uit vier pezen die de schouder stabiliseren en bewegen. Met het ouder worden neemt de kwaliteit van deze pezen geleidelijk af. Dit is een fysiologisch proces dat bij de meeste mensen geen klachten veroorzaakt. De cijfers zijn duidelijk. Onder de 40 jaar zijn rotator cuff scheuren zeldzaam. Rond de 50 jaar zien we bij een aanzienlijk deel van de mensen degeneratieve veranderingen. Boven de 69 jaar heeft meer dan een derde van de mensen een gedeeltelijke of volledige scheur, vaak zonder dat zij daar ooit schouderklachten van hebben ervaren. Orthopedische richtlijnen beschrijven dit als een frequent voorkomend verschijnsel bij mensen zonder klachten.
Dat betekent dat een rotator cuff scheur op een MRI van de schouder op zichzelf weinig zegt over het moment waarop deze is ontstaan.
Wat in dossiers regelmatig ontbreekt, is een analyse van het moment waarop de schouderklachten zijn ontstaan. Met het ouder worden neemt de belastbaarheid van pezen en spieren af. Het lichaam past zich daar lange tijd op aan. Tot er een moment komt waarop de belasting net te groot wordt. Dat kan een duidelijk ongeval zijn, maar ook een relatief kleine beweging, zoals iets bovenhands pakken of een ruk aan de arm. Op dat moment ontstaan klachten. Het ongeval is dan vaak het moment waarop de schouderklachten zichtbaar worden, niet per definitie het moment waarop de onderliggende afwijking is ontstaan. Juist dit onderscheid is essentieel voor een correcte beoordeling van causaliteit in letselschadezaken.
Dit sluit aan bij uitgangspunten binnen de letselschadegeneeskunde, waarin niet de afwijking op MRI, maar het klachtenbeloop en functioneren leidend zijn.
Bij aanhoudende schouderklachten wordt vaak een MRI verricht. Deze laat regelmatig afwijkingen zien, zoals een rotator cuff scheur of slijtage van structuren. De kans dat een MRI van de schouder iets laat zien, neemt toe met de leeftijd — ook bij mensen zonder klachten. Volgens de NHG-richtlijn en orthopedische richtlijnen moeten MRI-bevindingen altijd in samenhang met het klinisch beeld worden beoordeeld. Een MRI toont wat er aanwezig is in het lichaam, maar kan niet aangeven wanneer een afwijking is ontstaan, of deze vóór het ongeval al bestond, of in welke mate deze de klachten verklaart. Een MRI is daarmee een diagnostisch hulpmiddel, geen bewijs van causaal verband. Ook binnen de richtlijnen voor medisch adviseurs geldt dat beeldvorming ondersteunend is, maar nooit op zichzelf bepalend.
In theorie maken we onderscheid tussen traumatisch schouderletsel en degeneratieve afwijkingen. In de praktijk lopen deze vaak door elkaar. Een ongeval kan een bestaande afwijking in de schouder klachten geven, een al kwetsbare pees verder belasten of een kleine scheur vergroten. Het is dan niet altijd mogelijk om exact af te bakenen welk deel van de schade aan het ongeval is toe te schrijven. Dat maakt de beoordeling van schouderletsel complex, maar niet onmogelijk.
In letselschadezaken is het begrip pre-existentie zowel medisch als juridisch relevant. Het bestaan van een degeneratieve afwijking in de schouder sluit een causaal verband niet uit. Wanneer iemand vóór het ongeval volledig klachtenvrij functioneerde, kan het ongeval alsnog de schadeveroorzakende gebeurtenis zijn. Tegelijkertijd geldt dat schouderklachten bij een onderliggende afwijking ook zonder ongeval op termijn hadden kunnen ontstaan. Dit aspect moet in de beoordeling worden meegewogen.Het mechanisme werkt daarmee twee kanten op. Een licht ongeval zonder directe schouderklachten, bij iemand met duidelijke degeneratieve afwijkingen op MRI, verzwakt het causaal verband, ook wanneer er een scheur zichtbaar is.
Wanneer een MRI van de schouder geen eenduidig antwoord geeft, wordt causaliteit bepaald op basis van het totaalbeeld.
Het tijdsbeloop speelt daarbij een belangrijke rol. Schouderklachten die direct na het ongeval ontstaan en aanhouden, zijn medisch beter te verklaren dan klachten die pas later optreden zonder duidelijke aanleiding. Ook het type ongeval moet passen bij het type schouderletsel. Daarnaast is de voorgeschiedenis relevant: was betrokkene vóór het ongeval klachtenvrij, of bestonden er al beperkingen? Uiteindelijk geeft het functioneren de meeste informatie. Wat is er veranderd in werk, huishouden en dagelijks leven? Het beloop van klachten en functioneren weegt medisch en juridisch zwaar.
De kernvraag blijft steeds dezelfde: is er een logisch en medisch verklaarbaar verband tussen het ongeval en de schouderklachten?
Het herstel bij schouderklachten na een ongeval hangt in veel gevallen samen met het verbeteren van belastbaarheid. Niet alleen de afwijking op MRI speelt daarbij een rol, maar vooral de functie van de schouder als geheel. Richtlijnen adviseren daarom in eerste instantie een conservatieve aanpak, zoals fysiotherapie, gericht op het versterken van spieren, verbeteren van stabiliteit en het geleidelijk opbouwen van belasting. In de praktijk blijkt dat herstel vaak samenhangt met deze functionele verbetering, ongeacht of er uiteindelijk een structurele afwijking zichtbaar blijft op de MRI.
Een rotator cuff scheur op een MRI van de schouder is geen bewijs van traumatisch letsel. Causaliteit bij schouderklachten na een ongeval vraagt een integrale beoordeling, waarbij het moment van ontstaan, het type incident, de voorgeschiedenis, het klachtenbeloop en het functioneren van betrokkene in samenhang worden bekeken.
Een MRI kan ondersteunen, maar verklaart niet.
â€
