Een gebroken enkel komt regelmatig voor na een verkeersongeval of val. De ene breuk herstelt vrijwel volledig, terwijl iemand na een andere enkelfractuur langdurig last houdt van pijn, stijfheid of een verminderde belastbaarheid.
In medische stukken staan termen als Weber B, Weber C, bimalleolaire fractuur en trimalleolaire fractuur. Die termen beschrijven het oorspronkelijke letsel, maar zeggen niet automatisch hoeveel klachten of blijvende beperkingen iemand eraan overhoudt.
Voor een letselschadezaak is daarom vooral van belang: hoe is de enkel uiteindelijk hersteld?
De enkel wordt gevormd door het scheenbeen (tibia), het kuitbeen (fibula) en het sprongbeen (talus). Bij een enkelfractuur kan de binnenenkel, de buitenenkel of de achterzijde van de enkel breken. Zijn twee delen gebroken, dan spreken artsen van een bimalleolaire fractuur. Bij een trimalleolaire fractuur zijn drie delen betrokken.
Daarnaast wordt vaak de Weber-classificatie gebruikt. Deze kijkt naar de plaats waar het kuitbeen is gebroken ten opzichte van de stevige bandverbinding tussen het scheenbeen en kuitbeen, de syndesmose. Bij Weber A ligt de breuk onder deze verbinding, bij Weber B ter hoogte ervan en bij Weber C erboven.
[Afbeelding Weber A – Weber B – Weber C]
Belangrijk is dat Weber A, B en C geen eenvoudige schaal vormen van licht naar ernstig. Ook de stabiliteit van de enkel en eventuele schade aan de banden spelen een rol. Zo kan een Weber B-fractuur stabiel of instabiel zijn. Bandletsel is bovendien niet altijd goed zichtbaar op een gewone röntgenfoto.
De naam van de breuk vertelt dus maar een deel van het verhaal.
Een stabiele enkelfractuur kan vaak zonder operatie worden behandeld, bijvoorbeeld met een brace of gips. Bij een instabiele of verplaatste breuk is vaker een operatie nodig. De botdelen worden dan weer zo goed mogelijk op hun plaats gezet en meestal vastgezet met platen en schroeven.
Als het bot voldoende is genezen, wordt de belasting geleidelijk uitgebreid. De beweeglijkheid, spierkracht en belastbaarheid kunnen daarna nog maandenlang verbeteren.
In medische informatie staat regelmatig dat een fractuur ‘geconsolideerd’ is. Dit betekent dat de breuk is vastgegroeid. Het betekent niet automatisch dat de enkel ook weer volledig functioneert.
Iemand kan bijvoorbeeld nog last hebben van pijn, zwelling of stijfheid. Ook lang lopen en staan, traplopen, lopen op ongelijke ondergrond, zwaar lichamelijk werk of sporten kunnen nog problemen geven.
Een genezen breuk is dus niet hetzelfde als een volledig herstelde enkel.
Voor de beoordeling van blijvende invaliditeit wordt gebruikgemaakt van de zesde editie van de AMA Guides, aangevuld met de Nederlandse richtlijnen.
De AMA Guides werken met verschillende klassen. Bij een enkelfractuur wordt de indeling vooral bepaald door wat er na herstel objectief is overgebleven. Denk aan een blijvende bewegingsbeperking, instabiliteit, een afwijkende stand of posttraumatische artrose: slijtage van het enkelgewricht als gevolg van het eerdere letsel.
Binnen zo'n klasse wordt vervolgens ook gekeken naar de klachten en het functioneren, de bevindingen bij lichamelijk onderzoek en de beeldvorming. Zo ontstaat uiteindelijk een beoordeling van de blijvende invaliditeit.
Daarmee is de oorspronkelijke naam van de breuk niet doorslaggevend. Een Weber C- of trimalleolaire fractuur geeft niet automatisch meer blijvende invaliditeit dan een eenvoudiger breuk. Twee mensen met dezelfde oorspronkelijke fractuur kunnen uiteindelijk heel verschillend herstellen.
Klachten zijn uiteraard relevant, maar voor het vaststellen van blijvende invaliditeit zijn binnen deze systematiek ook objectiveerbare restafwijkingen nodig.
Voor een goede beoordeling moet voldoende bekend zijn over hoe de enkel uiteindelijk functioneert. Juist die informatie ontbreekt in behandelbrieven nog weleens. De mededeling dat een fractuur ‘in goede stand is geconsolideerd’ zegt bijvoorbeeld nog weinig over de beweeglijkheid, stabiliteit en belastbaarheid van de enkel.
Als medisch adviseur kan ik de blijvende invaliditeit vaak op basis van het dossier inschatten. Ontbreekt belangrijke informatie over de resttoestand, dan kan een onafhankelijke expertise door een orthopedisch chirurg of traumachirurg van meerwaarde zijn. De enkel wordt dan daadwerkelijk onderzocht en de functie wordt gemeten. Zo kunnen restafwijkingen of beperkingen die uit de behandelbrieven onvoldoende naar voren komen, alsnog goed in beeld worden gebracht.
Een expertise is dus niet bij iedere enkelfractuur nodig, maar kan juist belangrijk zijn wanneer het dossier onvoldoende informatie geeft over de daadwerkelijke eindsituatie.
Een belangrijke mogelijke complicatie is posttraumatische artrose. Dit is slijtage van het enkelgewricht als gevolg van het eerdere letsel. Deze kan zich geleidelijk ontwikkelen en soms pas jaren na het ongeval duidelijk worden. Pijn, stijfheid en beperkingen bij belasting kunnen daardoor later toenemen.
Ook platen en schroeven kunnen klachten geven en soms later worden verwijderd. Minder vaak komen complicaties voor zoals zenuwletsel, een breuk die niet goed vastgroeit of een complex regionaal pijnsyndroom (CRPS).
Welke toekomstige gevolgen in een individueel geval te verwachten zijn, hangt af van het oorspronkelijke letsel en van hoe de enkel is hersteld.
Bij een enkelfractuur zegt de naam van de breuk niet alles. Een Weber C- of trimalleolaire fractuur betekent niet automatisch dat iemand ook meer blijvende invaliditeit overhoudt.
Voor de medische beoordeling is vooral van belang hoe de enkel uiteindelijk is hersteld. Is er nog bewegingsbeperking of instabiliteit? Is de stand goed? Zijn er tekenen van posttraumatische artrose? En is voldoende onderzocht hoe de enkel daadwerkelijk functioneert?
Soms geeft het medische dossier daarop voldoende antwoord. Wanneer dat niet zo is, kan aanvullende informatie of een onafhankelijke expertise nodig zijn om de resttoestand goed vast te leggen.
Kijk dus niet alleen naar hoe de breuk heet, maar vooral naar hoe de enkel herstelt.
